每当有人问我这个问题,十个里面有八个都会再接着问一句:“是心脑血管么?”可见“脑血栓”与“心脏病”的养生保健宣传工作做得深入人心。然后,我才能挺得意地回答说:“血管外科偏偏就不包括心、脑血管。”血管外科独立形成专业科室在中国不过二十年左右的时间,严格来说诊治的病种是除去颅内血管(属神经内、外科诊治)、冠状动脉(属心内、外科诊治)及主动脉弓(属心、胸外科诊治)以外的全身其他部位动、静脉疾病,也称为周围血管疾病(Peripheral Vascular disease)。包括:(1)头臂干动脉疾病,如颈动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄等;(2)降主动脉及腹主动脉疾病,如主动脉夹层、胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、腹主动脉狭窄/闭塞等;(3)下肢动脉疾病,如慢性下肢动脉硬化闭塞症、急性下肢动脉栓塞等;(4)内脏动脉疾病,如肾动脉狭窄、急慢性肠系膜动脉缺血性疾病等、内脏动脉瘤等;(5)静脉疾病,如下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓等;(6)动静脉畸形,如动静脉瘘等。这个年轻又“生僻”的专业领域,却处理着相当多的常见疾病。在以往,由于大部分民众没有听说过这个专业,因此出现相应疾病症状时都跑去其他科室就诊。因为剧烈胸背痛到内科急诊就诊的,有可能是主动脉夹层;出现行走后腿部不适到骨科就诊的,有可能是下肢动脉硬化闭塞;恶性高血压反复就诊于心内科调整药物治疗的,有可能是肾动脉狭窄;发作性视物不清到眼科就诊的、或者发作性失语、手脚活动不利到神经内科就诊的,都有可能是颅外颈动脉狭窄;两只胳膊量血压总相差许多换了好几个血压计的,有可能是锁骨下动脉狭窄;甚至有患者体检腹部超声报告里写到“腹主动脉瘤”,很绝望地跑去肿瘤科就诊了。近年来,许多血管外科专家频繁通过各路媒体发出宣传血管外科专业的声音,相关疾病知识在民众中的普及程度明显提高。就连我妈看了电视以后都知道我是搞什么专业的了。再次感谢健康大课堂、养身堂、健康的路等等栏目。
有一双美腿是奢侈的,不要说“两米大长腿”是携带被上天眷顾的基因才能有,就连肌肉紧实、线条美好也是多么难练得出啊。可是,在微信运动刷步数,在朋友圈秀深蹲照的朋友们,你们可知道,在光滑紧致的腿部皮肤下面,你走的每一步,跑的每一公里,做的每一个跨步跳,是你看不见的静脉网络在勤奋工作,把腿部活动被利用过的血液回收再运回心脏。当下肢静脉无法正常工作时,就不能高效地回收腿部的“水分”,进而产生一系列的症状。(图片来自网络)什么是静脉曲张动脉血携带氧气与营养成分到身体的各个部位,输送给那里的细胞,当细胞得到了养料以后,静脉负责回收被利用过的血液。静脉运输血液的两个主要帮手是小腿的肌肉群和静脉内的瓣膜结构。小腿的肌肉给静脉提供支撑,并且在收缩时把静脉血挤向近端。而静脉内的瓣膜,是一个单项的阀门,在肌肉放松时,关闭的瓣膜可以阻止血液回流。静脉瓣膜是一个会老化松弛的结构,后果就是关闭不全,这时静脉血由于重力作用就会往回渗漏,医学上称为返流。出现返流后,下肢静脉的容量负荷增大,静脉的管腔就会扩张,严重时从腿的表面都可以看到扩张突出的静脉团。这时静脉曲张就发生了。图1. 下肢静脉血液运输机制(作者供图)下肢静脉曲张什么时候需要治疗可能对于一些人来说,静脉曲张只是个美观问题。事实上,下肢静脉曲张包括一系列的症状,随着时间的延长会发生变化和进展。最开始患者可能只觉得腿部酸胀不舒服,过段时间才会出现腿部的曲张静脉团,再经过一段时间,小腿的皮肤营养状况就会受到影响,出现瘙痒、色素沉着甚至无法愈合的溃疡。这些症状,都是下肢静脉血回流不畅引起的。图2. 腿部曲张静脉,足踝部色素沉着及溃疡(图片来自临床)原则上,确诊了下肢静脉曲张都有进一步治疗的需要,这其中有一些详细的诊断标准,医生会为您进行检查和评估。下肢静脉曲张的治疗从任何时间开始都不算太早,因为这是一种随着时间一定会逐渐进展的疾病,而且绝不只是影响美观这么简单的一种疾病。从另一个角度来说,如果患者单纯就是想为了腿部美观进行手术,也不要不好意思向医生表明自己的意图。目前下肢静脉曲张的治疗方法都有相当高的安全性,在决定手术前,医生也会为患者做详细的风险评估。这里要提到一种特殊的“静脉曲张”——毛细血管扩张症。指的是分布在腿上,从外观清晰可见的细小血管团。毛细血管扩张症的患者,可能合并有腿部大静脉曲张,也可能深部静脉功能完全正常,仅仅是皮肤毛细血管的扩张。成片簇集分布的毛细血管团可能会给患者生活带来不同程度的影响,很多人因此不愿意去可能暴露腿部的公共场所,比如海滩、游泳池和健身房等。单纯的毛细血管扩张症同样可以通过简单有效的医学技术来解决。图3. 腿部毛细血管扩张症(图片来自临床)如何诊断下肢静脉曲张诊断下肢静脉曲张的方法通常都不复杂,医生通过简单询问病史和查体,基本可以确诊。在影像学诊断技术非常发达的今天,对于下肢静脉曲张,仔细的查体仍然有很大的价值。通过查体,医生基本可以了解静脉曲张的程度,甚至可以预言超声中将看到的返流部位。超声检查是除了查体以外诊断静脉曲张最重要的检查,在超声下可以测量曲张静脉的直径,查找“渗漏”的瓣膜,并检查下肢静脉系统有没有血栓形成(血栓形成会影响手术方案和整体治疗)。静脉曲张怎么治疗一旦诊断下肢静脉曲张,医生会立刻建议开始保守治疗,这些治疗方法有些非常简单容易做到,将贯穿整个治疗过程并一直延续到手术以后。具体方法包括:· 避免长时间站立或坐着不动· 休息时尽量抬高下肢,比如在办公桌下藏一个小脚凳· 穿压力范围和号码合适的弹力袜· 如果肥胖,积极减重· 适当强度的另小腿肌肉收缩的体育运动· 服用适量利尿剂或促进静脉回流的药物减轻下肢水肿图4. 下肢静脉曲张的保守治疗方法(图片来自Ferri's Netter Patient Advisor. 2016年5月11日版)采取积极的保守治疗后,有一部分患者的症状可能得到明显的缓解,而因此决定暂不采取手术治疗。等待是可以的,但如果出现以下几种情况,要尽快到医院就诊:· 曲张的静脉破裂出血· 有静脉曲张的腿出现疼痛或明显肿胀· 腿部的静脉团局部发硬、发红、发烧· 有静脉曲张的腿,尤其是脚踝附近,出现皮肤颜色变深,破损,甚至溃疡一旦决定采取手术治疗静脉曲张,具体手术方式的选择是医生和患者共同商议决定的。手术方式的选择涉及静脉曲张的严重程度、目标静脉的宽度、小腿曲张团块的多少和分布、患者对手术并发症的理解以及对美观的要求等等。目前临床广泛采取的几种外科治疗方法及各自特点包括:·高位结扎剥脱术:开放手术,完整剥离去除病变静脉;治疗彻底,复发率最低;但有一定创伤,通常需要在腰麻或镇静麻醉下手术,术后常见并发症包括皮下瘀斑、血肿、皮肤切口周围不适等,虽然最终均可恢复,但会在术后短期带来一定不适;不能应用于毛细血管扩张症·腔内闭合术:微创手术,包括射频治疗和激光治疗等,从曲张静脉腔内通过热效应令其闭合,但静脉不从体内取出;可以在局麻下手术,手术痛苦小,恢复快,术后不适较轻,切口少甚至仅需要一个穿刺点;但有一定复发率,可能需要再次手术治疗;不能应用于毛细血管扩张症·硬化剂注射治疗:微创手术,向曲张静脉腔内注射硬化剂令其闭合,静脉不从体内取出;手术无需麻醉,可在门诊进行,痛苦小,恢复快,没有切口,特别适用于毛细血管扩张症的治疗;注射部位可能出现色素沉着,有一定复发率;不能应用于8毫米以上直径的曲张静脉上述手术治疗方式在和睦家均常规开展,医生会根据患者具体情况,做个体化的治疗方案规划,用最有效、舒适的方式妥善处理患者的下肢曲张静脉。静脉曲张术后需要注意些什么在静脉曲张高位结扎剥脱术后,可能出现的情况包括:手术一侧腿部肿胀、酸痛、沿剥脱静脉区域分布的 瘀斑、切口疼痛或渗血等。腔内治疗后一般不会出现上述不适,但可能发生闭合静脉闭合条索化以后产生的牵拉不适感,比较瘦的人在皮下能摸到硬的静脉条索。这些情况医生在术前都会讲解到,以减少患者术后因此造成的紧张和不安。静脉曲张术后患者需要按医生的要求穿弹力袜,可以巩固手术效果,帮助缓解皮下血肿带来的不适,以及减轻腿部肿胀。不同手术方式术后压力治疗的具体方法和疗程有一些差异。医生还可能会根据术中的情况,或患者自身的特点开一些术后服用的药物,包括消肿、抗炎,或者抗凝的药物,要严格按医嘱服用。关于切口护理,目前缝合方法多种多样,包括切口胶、切口胶带、不用拆线的皮内缝合、以及需要拆线的缝合等。离开医院前,医生或护士都会详细告知出院后切口护理的要求,通常包括:在家保持切口干燥清洁,按医生要求返院检查切口和换药,按期 拆线。此外可以正常生活,但应避免剧烈活动,直到确认切口愈合良好。至于何时能开始上班,患者要和自己的手术医生具体商量,根据治疗方式的不同以及患者工作性质的差异,具体时间表也不一样。春天已经来了,夏天还远么?让我们的大腿,美起来!本文系翟梦瑶医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
作为人体最粗大的一根血液运输通道,主动脉的管壁实际上是一种类似“三合板”的多层结构。它们分别是:提供平滑内衬的内膜;具有相当强度、韧性和弹力的中膜;分布血管、淋巴管和神经的外膜。健康的动脉壁,三层膜之间亲密无间,天衣无缝。当主动脉内膜出现破损,高速、高压的血流穿过内膜冲击进入中膜,足以把具有一定厚度的中膜撕裂开,在中膜层内冲击出另一个可容纳血流的腔隙。这种在原有主动脉管腔之外形成了异常管腔结构(医学上称为假腔)的情况就被称为主动脉夹层(图1)。图1.主动脉壁结构及夹层形成示意(作者供图)人类的心脏以每分钟60~100次的频率向主动脉内喷射血液,冲击到血管壁上,主动脉内的血流速度可达6公里/小时。这就相当于一个“拳击手”每分钟向另一个人挥拳数十次,这个被击打的人受到多少点的伤害,取决于拳击手的力量和被击打者的身体素质。主动脉内血流冲击的力量和主动脉壁本身的健康状况,正是主动脉夹层形成的外因和内因。高血压是主动脉夹层最主要的致病外因,70~90%的主动脉夹层患者合并不同程度的高血压。而引起主动脉壁“强度”发生问题的内因则有多种可能,主要包括:先天的动脉壁“豆腐渣工程”,如比较有名的马凡氏(Marfan)综合征;其他疾病引起的动脉壁“劳损老化”,如动脉粥样硬化、糖尿病等。妊娠期发生急性主动脉夹层是罕见情况,近半数在妊娠期发生主动脉夹层的孕妇,都患有妊娠期高血压综合征、先兆子痫。而当马凡氏综合征的女性患者怀孕后,在其孕期和围产期,也成为主动脉夹层的高危人群(内外因兼备)。主动脉一旦夹了层会如何发展?主动脉自心脏发出后,先向上到达上胸部(升主动脉段),然后向左向下弯折贴着脊柱前缘一路向下走去(降主动脉段),沿途发出给各个脏器供应血液的分支,最后到达下腹部兵分两路走向双腿,像一枚巨大的问号形状(图2)。图2.主动脉示意图(作者供图)血流无论在主动脉沿途何处破入动脉壁后,可以沿着主动脉壁朝向心脏、或背离心脏一路撕裂下去。根据撕裂方向不同,形成不同的夹层范围,这时会出现两种情况。情况一,夹层朝着心脏方向撕裂,出现升主动脉夹层,临床上称为A型夹层(Stanford A型)(图3)。由于升主动脉与心脏相续相连,一旦累及心脏可引起灾难性的致命并发症:夹层血流破入心包引起心包填塞(心脏具有弹性的双层外衣中间充满血液紧紧包裹住心脏使其无法跳动);夹层撕裂至冠状动脉开口导致急性心梗(破坏给心脏供应血液的血管使心肌细胞缺血坏死无法跳动);夹层累及主动脉根部使主动脉瓣关闭不全导致急性心功能衰竭(破坏心脏的排血阀门使排出的血液大量返流导致心脏泵功能衰竭)。升主动脉夹层本身破裂的风险也相当高。以上任何一种情况都可能引起患者失去抢救机会,在短时间内死亡,甚至猝死。情况二,夹层未向升主动脉进攻,而是仅向下累及降主动脉,临床上称为B型夹层(Stanford B型)(图3)。由于降主动脉沿路有很多分支动脉,分别供应脑、脊髓、腹部内脏、下肢等器官,夹层撕裂至相应动脉开口可能引起该动脉供血障碍,引起相应器官缺血,如脑梗、截瘫、肠缺血坏死、肾功能衰竭、下肢缺血等。急性A型主动脉夹层一经确诊,如无特殊情况一般均需要急诊手术治疗。急性B型主动脉夹层如合并有脏器缺血、经药物治疗无法缓解的胸痛、无法控制的高血压,亦需要尽快接受手术。其余无合并症且症状稳定的急性B型主动脉夹层,可采取保守治疗。图3.主动脉夹层分型示意图(作者供图)如何知道主动脉夹了层?急骤的胸背部剧烈疼痛,是主动脉夹层最常见的临床症状。患者常形容为刀割样、撕裂样的疼痛。除非累及冠脉引起心肌缺血,疼痛否则很少放射到颈肩和手臂,这是与心绞痛不同的地方。A型夹层患者如出现心脏并发症,在疼痛发生后可能很快出现循坏衰竭的表现,如血压下降、呼吸困难。而在剧烈胸背疼痛后出现意识障碍、腹痛、血尿或无尿、下肢运动障碍及/或凉麻疼痛等,则提示夹层累及主动脉分支血管引起脏器缺血。主动脉夹层急性发病时的表现可千变万化,甚至常常带有“不怀好意”的各种假象与迷惑,对患者及家属的应变能力以及医生的急诊诊断处置水平,都是极大的考验。一旦怀疑急性主动脉夹层的诊断,确诊检查主要包括主动脉造影、CT增强血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)。在我国现有医疗条件下,CTA仍是确诊主动脉夹层最常用的检查手段。因其准备步骤简单、扫描时间短、成像清晰,在急诊情况下,是最方便患者及医生的选择。被检查者大可不必被CTA检查中碘对比剂的不良反应告知所吓倒,除非对肾功能衰竭及对其过敏者,这种显影剂是安全的。MRA检查中使用的显影剂的确更加安全,但磁共振扫描时间长,在急性主动脉夹层的情况下,检查过程中发生意外的可能性很大。据报道目前已经有快速MRI显像技术,但国内绝大部分医疗机构没有这个条件。主动脉造影是在介入导管室从上肢动脉或股动脉穿刺送入造影导管进行的一种有创检查。它相当于一台小手术,因此在准备上需要按一般手术作术前准备。但一经确诊,可在手术室即刻开始手术治疗。在一些主动脉疾病经验丰富的中心,开通有急诊主动脉疾病绿色通道,患者到达急诊到进入手术室的时间可以缩短到一小时之内。超声心动对A型主夹层检出率比较高,并用于评估心脏结构及血流动力学有无异常,但无法检出大部分B型主夹层,因此仅作为辅助检查。面对急性主动脉夹层该怎么办?急性主动脉夹层的年发病率不足每10万人中5人,并非常见病。高血压患者应规律监测血压,按医嘱调整降压药物,严格控制血压,这其中也包括妊娠期高血压的孕妇。高血压可以引起的麻烦(并发症)其实非常多,比如肾功能损害、脑梗、冠心病,主动脉夹层只是其中极少见却凶险的一种。患有马凡氏综合征或其他伴有血管损害的疾病的育龄女性,在备孕时一定要咨询产科、血管外科专业医师。当自己或家人发生急性胸背痛,甚至出现前文描述的其他症状,不要问邻居,不要电话咨询,不要百度,即刻呼叫救护车前往附近医院急诊就诊,接受基本检查、评估和支持治疗。如急诊主动脉夹层诊断一经怀疑,配合医生建议,如就诊医院有条件诊治就地诊治,如无条件尽快转诊至具有专业血管外科的医院就诊。急性主动脉夹层来势汹汹,常在未经察觉前夺人性命。也有很大一部分患者,在确诊后未及诊治就不幸离世。对于尚有救治希望的患者,也将面临病情不断变化、高难度手术、术后可能并发症等重重难关。所以,只有相信医生,配合医护工作,医患同心,才有机会争得与病魔对抗的胜利。